Wilt u in contact komen met SAP Advocaten in verband
met de mogelijke blootstelling aan PFOA?

Vul dan de vragenlijst in, zodat wij contact met u kunnen opnemen."

Aanspreekvorm
- de heer
- mevrouw
Achternaam
Voornaam/-letters
Woonplaats
E-mailadres*
Telefoonnummer
Bent u
- (voormalig) werknemer
- (voormalig) omwonende
- zowel (voormalig) werknemer als (voormalig) omwonende, van de fabriek van Dupont / Chemours in Dordrecht?
Kunt u aangeven hoe lang u werknemer dan wel omwonende bent (geweest) en in welke periode u bij Dupont/Chemours heeft gewerkt/werkt dan wel in de omgeving van de fabriek heeft gewoond/woont?
Reden van verzoek tot contact / eventuele gezondheidsklachten Kunt u (kort) omschrijven om welke reden u in contact wilt komen met SAP Advocaten?
Indien u mogelijk gezondheidsklachten als gevolg van de blootstelling heeft, kunt u dan kort omschrijven welke klachten dit zijn?